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法院支持爱荷华州牙医的重要计费案例

爱荷华州OWA CITY(美联社) - 牙医可以为保险公司不报销的服务设定自己的费用,爱荷华州最高法院周五裁定,这意味着患者的自付费用会增加。

法院的7-0裁决意味着当保险公司不报销时,牙医不受他们签署在保险公司供应商网络中的合同中包含的减少费用的约束。 换句话说,由于计划中的覆盖范围限制,患者因自己必须自行支付而无法获得保险公司的折扣。

爱荷华州保险公司联合会,包括该州最大的牙科保险公司,如Delta Dental和Wellmark,表示对该裁决感到失望。

“这一决定将导致牙科消费者为自己的口袋支付更多费用,”代表联合会的得梅因律师斯科特·桑德斯特伦说。 “具有讽刺意味的是,这一决定不会给保险公司带来损失。所有增加的成本,每一分钱,都将由消费者承担。”

Sundstrom表示,这一决定可能会影响到一系列患者。 他说,有人因为牙痛而报名参加保险,但在强制等待期到期前接受治疗,现在面临更高的费用,在一年内需要大量牙科工作且超过年度福利上限的患者也会面临更高的费用。 价格低于计划免赔额的服务价格 - 要求病人自掏腰包 - 现在将由牙医设定。

Sundstrom表示,如果患者在同一日历年内获得三次治疗,那么获得常规牙齿清洁的患者也可能面临更高的价格 - 超过通常由保险覆盖的两种。

独立牙医兼爱荷华州牙科协会前主席Dan Kegler表示,这项裁决允许牙医在保险公司拒绝支付时收取“服务的实际成本”。

他说,对于牙医来说,提前告知患者费用并在治疗前获得同意至关重要,但对价格过度上涨的担忧被夸大了。

“爱荷华州绝大多数的牙科诊所都是小型企业,这将有助于确定什么是合理,公平和有竞争力的,”他说。 “我们觉得保险业务超越了它的界限,并试图为保险未涵盖的服务设定价格。”

问题在于对2010年法律的解释,该法律禁止保险计划对牙医可以对非承保服务收取的费用设定限制。 保险公司和爱荷华州的保险专员认为,其意图是阻止某些保险公司要求客户从未承担过更低价格的服务,例如昂贵的化妆品工作。

但爱荷华州牙科协会认为,法律变更还禁止保险公司限制通常承保但由于政策限制而无法报销的服务费用 - 例如等待期,频率限制,免赔额和年度福利上限。 该协会代表爱荷华州的1,400名牙医提倡。

在2011年的一份订单中,保险专员拒绝了这一解释,并警告称这将“导致患者为爱荷华州的牙科服务支付更多费用”。 委员会裁定,患者可以从了解保险公司合同中所规定的费用以及缺乏讨论和谈判费用的专业知识中获益。 一名地区法官去年维持了这项裁决。

但高等法院周五推翻了这些决定。 爱德华·曼斯菲尔德(Justice Mansfield)法官写道,立法者选择以一种方式来表达法律,这意味着保险计划只有在实际获得报销时才能限制服务价格。

他表示,他“无法给予重视”这一论点,即保险专员的解释使消费者受到更好的保护。

“这种观点认为......立法机构的意图是支持消费者的利益而不是牙医的利益。相反,看来大会试图平衡两个群体的利益,”曼斯菲尔德写道。